Застрахованными По Омс Являются

Памятка застрахованному в системе ОМС

Застрахованными По Омс Являются

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, имеющий полис обязательного медицинского страхования, имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от территории страхования. Скорая медицинская помощь и медицинская помощь в иных условиях при экстренных показаниях, оказывается всем гражданам.

Права и обязанности застрахованных лиц

Законом Российской Федерации от 29.11.2010. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования на:

  1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    •   на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    •   на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
  2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
  3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще (в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, т.е. путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
  4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
  8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, в которой Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию. Название и телефон страховой медицинской организации указаны на Вашем полисе обязательного медицинского страхования, или в памятке застрахованному в системе ОМС.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

  •   незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  •   незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  •   незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
  •   приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
  •   несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;
  •   отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица в системе обязательного медицинского страхования обязаны:

  •   Предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  •   Подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.
  •   Уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
  •   Осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Порядок, виды и условия оказания медицинской помощи

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Порядок и условия оказания медицинской помощи устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой государственных гарантий.

Виды и условия оказания медицинской помощи на территории Красноярского края определены в Программе государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи (далее – Программа госгарантий), утверждаемой ежегодно постановлением Правительства Красноярского края.

Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

  •   перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда медицинского страхования;
  •   порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
  •   перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
  •   перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения опускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства опускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
  •   перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь, предусматривающая, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации:

  1. Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).
  2. Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.
  3. Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в средствах массовой информации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

Населению, проживающему на территории Красноярского края, бесплатно за счет средств краевого, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи:

  1. скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина;
  2. амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний;
  3. стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, отравлениях, родах;
  4. медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов.

При оказании медицинской помощи в больницах, дневных стационарах всех типов, а также службой скорой медицинской помощи пациентам оказывается бесплатная лекарственная помощь в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также обеспечиваются необходимыми изделиями медицинского назначения согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших изделий медицинского назначения, ежегодно утверждаемыми Правительством Красноярского края.

При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях бесплатное обеспечение пациентов необходимыми лекарственными средства не предусмотрено, за исключением льготных категорий граждан

Источник: http://xn----7sbafcq0bbowsij7ezg.xn--p1ai/pravovaya-informatciya/2014-10-23/pamyatka-zastrakhovannomu-v-sisteme-oms

Обязательное медицинское страхование в России

Застрахованными По Омс Являются

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного.

Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные — утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг.

Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными.

Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % — в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство.

Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным

Что входит в бесплатные услуги:

  • неотложная помощь медработников;
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
  • госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
  • госпитализация женщин во время родового периода;
  • плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано добровольное медицинское страхование с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы.Организация выполняет следующие функции:

  • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
  • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
  • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
  • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
  • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как воспользоваться страховкой ОМС

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения.

Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе.

В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Бесплатную помощь оказывают:

  • базовые поликлиники;
  • травматологические пункты;
  • кожно-венерологические диспансеры;
  • стоматологические отделения по месту проживания;
  • городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
  • онкодиспансеры;
  • стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных.

Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию.

В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему.

Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями.

Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Источник: https://prosto.insure/blog/post/oms

Качественное функционирование системы ОМС – проявление заботы государства о населении

Застрахованными По Омс Являются

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

В любом цивилизованном государстве здравоохранение является важнейшей отраслью, отвечающей за главный человеческий ресурс страны, – жизнь и здоровье граждан.

Грамотное функционирование механизмов здравоохранения служит основным показателем благонадёжности всей государственной системы.

Обязательное медицинское страхование, являясь основной составляющей социального страхования, предоставляет всем гражданам РФ одинаковые возможности в получении необходимой медицинской помощи из фонда ОМС на условиях и в объёме, которые прописаны в государственных программах.

Цели и задачи

Обязательное медицинское страхование – это система защиты и охраны здоровья граждан, гарантированная государством.

Главной целью ОМС является обеспечение населения необходимой медицинской помощью и лекарствами за счёт финансовых средств, накопленных в территориальных и федеральных фондах ОМС. Эти средства формируются из страховых взносов, поступающих от работодателей в виде процентных отчислений от единого государственного социального налога (3,6 %).

Основная задача ОМС – гарантировать всем гражданам любого пола и возраста бесплатную медицинскую поддержку по восстановлению здоровья.

В основе системы заложены два принципиально важных аспекта:

  1. «Здоровый платит за больного». Страховые взносы распространяются на всех граждан, однако перечисленные ими ресурсы используются только при обращении за медицинской помощью.
  2. «Богатый платит за бедного».

    Абсолютно все застрахованные граждане имеют одинаковые права на получение качественной медпомощи в одинаковом объёме, однако исчисления в страховой фонд зависят от объёма личных доходов.

Полис ОМС могут иметь следующие категории граждан:

  • абсолютно все граждане РФ;
  • иностранные граждане, которые временно или постоянно проживают на территории России;
  • лица без гражданства (кроме специалистов высокой квалификации и членов их семей);
  • лица, обладающие правом на медицинскую помощь согласно закону «О беженцах».

Это важно

  1. Условия и объёмы обязательного медицинского страхования распространяются как на работающих, так и на нетрудоустроенных граждан РФ в равной степени.

  2. Временно и постоянно проживающие в РФ иностранные граждане вправе рассчитывать на получение качественной медицинской помощи по предъявлении полиса обязательно медицинского страхования или карточки медстрахования.
  3. Иностранным гражданам, лицам без гражданства, имеющим удостоверение беженца, оказывается амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по месту фактического проживания.

Читайте об особенностях медицинского страхования детей от несчастных случаев.

О том как происходит замена полиса медицинского страхования и когда его нужно менять узнайте ЗДЕСЬ.

Суть территориальной программы обязательного медицинского страхования

Законодательство определяет право застрахованных по ОМС лиц на получение качественной медпомощи на всей территории РФ в объёме базовой программы ОМС, а на территории субъектов федерации, где был выдан полис ОМС, – в объёме территориальной программы ОМС, которая разрабатывается в регионах на основе базовой программы и является основным документом.

Согласно территориальной программе определяется объём оказания бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам за счёт средств фонда ОМС.

Территориальная программа не должна быть меньше, чем базовая программа ОМС и может содержать дополнительные виды услуг, финансируемые из регионального фонда.

Таким образом, участник этой программы получает расширенный перечень медицинских услуг.

Территориальная программа включает следующие виды оказания медицинских услуг:

  • экстренную медицинскую помощь;
  • амбулаторно-поликлиническую помощь, частью которой являются диагностирование и лечение заболеваний на дому, в поликлинике и дневном стационаре (без обеспечения лекарственными препаратами);
  • стационарную помощь при выявлении:
    • острых заболеваний;
    • обострения хронических болезней;
    • острых отравлений, тяжёлых травм, которые требуют интенсивной терапии и постоянного медицинского наблюдения;
    • необходимости изоляции по эпидемиологическим причинам;
    • патологий беременности, родов и аборта;
    • необходимости проведения планового лечения, обследования или реабилитации под круглосуточным наблюдением медперсонала в стационарах и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинских услуг не входят в территориальную программу

В территориальную программу ОМС не включены медицинские заболевания, имеющие социальную значимость (к примеру, ВИЧ или туберкулёз).

Лечение этих заболеваний производится за счёт городского и федерального фондов.

Из этих же средств оплачивается скорая медицинская помощь, а также медицинские услуги, утверждённые Комитетом по здравоохранению.

В частности:

  • сложные хирургические вмешательства на открытом сердце;
  • гемодиализ;
  • химиотерапия для онкобольных;
  • различные виды трансплантации;
  • реанимация новорожденных детей;
  • лучевая терапия.

К этому списку добавляется также проведение профилактических медицинских мероприятий, льготное обеспечение лекарствами отдельных категорий больных, зубное, глазное и ушное протезирование и некоторые виды дорогостоящих услуг.

Узнайте какие услуги вы можете получить в рамках бесплатной стоматологии по полису ОМС.

Всё о медицинской спортивной страховке и страховках для соревнований ТУТ.

Срок действия полисов старого и нового образцов: //zhizn/oms/srok-dejjstviya-polisov.html

Платные услуги

Дополнительные услуги, выходящие за рамки государственных программ ОМС, осуществляются на коммерческой основе, то есть за счёт личных средств, и также утверждены Комитетом по здравоохранению. Список этих услуг должен быть обязательно вывешен в каждом медучреждении.

В перечень коммерческих услуг входят:

  • дополнительные консультации специалистов, медэкспертизы и освидетельствования, проводящиеся по личной инициативе граждан;
  • дополнительные обследования, манипуляции, консультации на дому;
  • наблюдения стационарными врачами за больными на дому после выписки из больницы;
  • прививки, выходящие за рамки госпрограмм;
  • лечение в санаториях (кроме специализированных);
  • косметологические и гомеопатические услуги;
  • стоматологическое протезирование;
  • дополнительный сервис в больнице (индивидуальный уход и палаты, сиделки и т.д.)

Участниками программы ОМС являются:

  1. Застрахованные лица:
    • для нетрудоустроенных граждан в качестве страхователя выступает государство в лице органов местной исполнительной власти;
    • для граждан, официально трудоустроенных, страхователем является работодатель (предприятия и организации).
  2. Учреждения, обеспечивающие функционирование программы ОМС:
    • фонды государственного и территориального уровня, осуществляющие госполитику в области ОМС;
    • страховые медицинские компании, а также медучреждения, получившие государственную лицензию на право деятельности в области медицинского страхования и оказание медицинских услуг, включённых в программу ОМС.

Финансирование программы ОМС осуществляется из госфондов, за счёт средств предприятий и организаций, а также из территориальных бюджетов, благотворительных фондов и пожертвований активных граждан.

В завершение хочется ещё раз подчеркнуть высокую значимость системы обязательного медицинского страхования. Именно эта область государственной политики показывает уровень жизни страны и её граждан.

сюжет об объеме оказания услуг по полису

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/obyazatelnoe-medstrahovanie.html

Застрахованными по омс являются

Застрахованными По Омс Являются

На что вправе рассчитывать застрахованные по ОМС лица?
В первую очередь, главная возможность ОМС — это бесплатное оказание мед.помощи на всей территории России (в рамках базовой программы ОМС). Также у граждан есть право выбрать страховую медицинскую организацию.

  • представить полис ОМС при обращении за мед.помощью;
  • подать в страховую организацию заявление о выборе данной организации;
  • уведомить страховую медицинскую организациию о любом изменении личных данных (фамилии, имени, отчества, места жительства) в течение одного месяца со дня этих изменений;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации при смене места жительства;

Обязательное медицинское страхование

В сфере ОМС существует система договоров. Право застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с данным Законом, ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в.

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществлять застрахованному лицу расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают все зависимости от воли, сознания и действий людей.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

Событие, рассматривающиеся в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа.

Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществлять застрахованному лицу расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают все зависимости от воли, сознания и действий людей.

Федеральный закон от N 326-ФЗ (ред

4) Закон Российской Федерации от 2 апреля 1993 года N 4741-1 «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 17, ст. 602);

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона:

Права и обязанности застрахованного

Застрахованный гражданин может в случае нарушения его прав, определенных в законодательстве РФ, обратиться в свою страховую медицинскую организацию, т.к.

в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит «осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации» (ст.38, ч.2, п.п.12 ФЗ №326-ФЗ).

В случае нарушения Ваших прав на получение доступной и качественной бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации мы рекомендуем гражданам, застрахованным в страховой медицинской компании АО «МАКС-М», обращаться по телефонам в вашем регионе. В режиме телефонного разговора наши специалисты проконсультируют Вас по вопросам оказания медицинской помощи застрахованным по системе обязательного медицинского страхования.

Рубрики журнала

  • Действие ОМС распространяется на каждого гражданина РФ, независимо от его пола и возраста, от его доходов, состояния здоровья и места регистрации/жительства. Право на получение бесплатной медицинской помощи есть у каждого.
  • Финансирование программы ОМС осуществляется государством.
  • Каждый гражданин РФ обеспечивается бесплатной помощью за счет средств ОМС в рамках территориальной и базовой программы ОМС.
  • Государство гарантирует соблюдение прав всех застрахованных лиц, контролируя исполнение обязательств по ОМС в рамках основной программы независимо от того, в каком финансовом положении находится страховщик.
  • Застрахованные лица (ОМС) – это все граждане РФ, иностранцы, что проживают в стране временно или постоянно, лица, не имеющие гражданства и беженцы (согласно соответствующему закону).
  • Страховщик по ОМС – это Федеральный фонд (некоммерческая организация) в рамках осуществления основной программы ОМС.
  • Документ, который является подтверждением факта о заключении договора ОМС – это страховой полис, выдаваемый госорганизацией неработающим гражданам и организацией – работающим. В полисе указаны срок действия и номер договора страхования. Данный документ, вкупе с удостоверением личности, предъявляется при обращении за помощью в медицинское учреждение в обязательном порядке.

Рекомендуем прочесть:  Росгосстрах страхование жизни детей

История российского страхования взяла старт еще при Ярославе Мудром с 1-м сводом законов, частично включавшем в себя некоторые составляющие страхования. Далее история страхования развивалась поэтапно, окончательно устоявшись в 1993 году с началом действия закона о страховании. Что нужно знать об ОМС в нашей стране, и как оно работает?

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Подытожим сказанное. Конституционное право военнослужащих на бесплатную медицинскую помощь обеспечивается в соответствии с Федеральным законом «О статусе военнослужащих».

Жизнь и здоровье военнослужащих подлежат обязательному государственному страхованию согласно Федеральному закону «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы». При этом расходы военно-медицинским организациям, государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, в том числе функционирующим в системе обязательного медицинского страхования, по оказанию медицинской помощи военнослужащим возмещаются за счет средств федерального органа исполнительной власти, в котором они проходят военную службу.

Работающие по трудовому договору лица работают для себя. А военнослужащие (приравненные к ним лица) исполняют государственные функции, реализуя волю государства, а не свою собственную. Поэтому государство взяло на себя обязательства по оказанию социальной помощи указанной категории граждан.

Источник: https://exjurist.ru/yuristy-i-advokaty/zastrahovannymi-po-oms-yavlyayutsya

Обязательное медицинское страхование (ОМС): значение, суть, законы, договор, как оформить, где

Застрахованными По Омс Являются

На территории Российской Федерации гражданам гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи. И механизмом, при помощи которого осуществляется данное предоставление, является обязательное медицинское страхование (ОМС). Рассмотрим подробнее, как оно функционирует и что важно о нём помнить.

Определение

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму социального страхования, в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам личного страхования и регламентируется законодательством социального страхования.

Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.

Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных страховых взносов на обязательное медицинское страхование 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения.

Основанием для предоставления указанных услуг является договор ОМС.

На законодательном уровне ОМС регулируется законом №326 ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ”, принятым 29.11.2010 года.

Базовая программа

В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:

  • инфекционных и паразитарных заболеваний;
  • патологий нервной системы;
  • болезней органов дыхания и пищеварения;
  • болезней эндокринной системы;
  • новообразований;
  • нарушений иммунной системы;
  • травм, отравлений, ряда других внешних воздействия и многого другого.

В отличие от полиса ДМС, выбор программы обслуживания не предусмотрен. В противном случае за дополнительные услуги придется доплачивать, что уже свидетельствует о переходе на добровольное медицинское страхование.

По полису ОМС можно сделать бесплатно МРТ, подробнее об этом читайте тут.

Имеются территориальные вариации базовой программы, но они не могут быть (согласно ст. 36 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») меньше того базового уровня, что установлен Министерством Здравоохранения РФ.

Обязательства страхователя

ОМС – это в первую очередь юридические отношения между страхователем и страховщиком (то есть страховой медицинской организацией, предоставляющей медицинские услуги гражданам). И важно понимать, какие в этих отношениях у сторон обязанности и права.

Кто представляет ОМС

Понятие страхователя в ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование:

  1. Если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство, а конкретно, местные органы исполнительной власти.
  2. Если страхуется работающее население, то в этой роли выступает либо юридическое лицо любой организационно-правовой формы, которое заключает договор страхования и в дальнейшем уплачивает соответствующие страховые взносы, либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем.

Права

Страхователь имеет право:

  1. Участвовать в любых видах медицинского страхования.
  2. Выбирать произвольную страховую медицинскую организацию на своё усмотрение.
  3. Осуществлять контроль выполнения условий договора ОМС.

Договор

Договор ОМС – это документ, при помощи которого застрахованные граждане получают право на оказанием им медицинских услуг.

Для оформления полиса ОМС нужно обратиться в страховую медорганизацию, работающую в рамках ОМС, по своему выбору. Затем гражданин получит временное свидетельство, действующее в течение 30 дней, за которые гражданину будет изготовлен специальный полис ОМС.

В договоре указываются:

  • стороны;
  • срок действия;
  • количество страхуемых граждан;
  • порядок предоставления и дальнейшей актуализации списка этих граждан;
  • порядок внесения страховых взносов в установленном объёме.

Пример договора ОМС (изображение кликабельно)

Поменять медицинский полис на новый нужно смены фамилии или других обстоятельств, когда изменились личные данные о владельце. В случае его утери также необходимо восстановление документа, чтобы при наступлении страхового случая (болезни или травмы) своевременно получить медицинскую помощь. Как восстановить страховой медицинский полис читайте по этой ссылке.

Также необходимо оформить медицинский полис обязательного страхования на новорожденного.

Ответственность

За несоблюдение действующего законодательства, страхователь может нести ответственность:

  • Если страхователь не регистрируется в Территориальном фонде ОМС, то на него налагается административный штраф до тысячи рублей.
  • За нарушение сроков предоставления расчёта по страховым взносам в соответствующие органы может быть наложен административный штраф до пятисот рублей.

Получение медицинской помощи

Чтобы получить медпомощь по ОМС, нужно обратиться вместе с полисом в участвующее в программе страхования медицинское учреждение.

Перед этим важно удостовериться, что страховой случай соответствует условиям договора.

Далее выбираются подходящие медицинские услуги. Если они выходят за рамки договора, то их нужно оплатить. Еще предусмотрена стоматология по ОМС и проведение хирургических операций на бесплатных условиях. Перечень бесплатных операций по полису ОМС представлен здесь.

Коротко о главном: как устроена система ОМС

Выводы

Обязательное медицинское страхование (наряду с добровольным, позволяющим получать услуги в учреждениях, не входящих в ОМС) является одним из важнейших механизмов здравоохранения, благодаря которому граждане имеют возможность получить по-настоящему доступную медицинскую помощь при наступлении страхового случая.

Также читайте про то, что такое дополнительное медицинское страхование.

Источник: https://ostr.online/lichnoe/meditsinskoe/oms

Юриста совет
Добавить комментарий